עץ החלטות למתמודד עם סרטן הערמונית

טיפול הורמונאליים המתאימים לחולי סרטן הערמונית עם גרורות.

מסתבר שנוכחות הורמון המין הגברי (הנקרא טסטוסטרון) בגוף של החולה מביאה להתקדמות המחלה ולהפך, אי נוכחות הטסטוסטרון בגוף (או אי זמינות של הטסטוסטרון לתאים הסרטניים) מביאה לדעיכת המחלה.

מטרת הטיפול ההורמונאלי היא להביא להורדה של רמת הטסטוסטרון בגוף של החולה או למניעת הזמינות שלהם. בעקבות זאת צפויה כאמור נסיגה משמעותית במחלה (וברמת ה-PSA).

להלן הסבר על התכשירים השונים:

1. טיפולים הורמונליים מקו ראשון

1.1 טיפולים בתכשירים אנטי–אנדרוגנים.

יש מספר שמות מסחריים לתכשירים אלה. הנפוצים ביותר הם קזודקס (Casodex®) ו –ביקאלוטאמיד (Bicalutamide) וכן תכשירים נוספים פלוטמיד ( Chimax® , Drogenil® ), וציפרוטרון אצטט ( Cyprostat® ).

 הטסטוסטרון, הורמון המין הגברי נקלט בתאי הגוף השונים דרך קולטנים (רצפטורים). הקולטנים הם מעין פתחים או שערים, שדרכם נספג הטסטוסטרון לתוך התאים.

מטרת הטיפול ההורמונאלי, בתכשירים אנטי–אנדרוגנים, למנוע את הזמינות של הטסטוסטרון. התכשיר (קזודקס למשל)  חודר לתאים במקום הטסטוסטרון ובכך למעשה מונע את קליטת הטסטוסטרון בתאים.

הקזודקס מופיע בצורת גלולה הנלקחת ע"י החולה אחת ליום. הטיפול הזה ניתן בד"כ למשך 10 ימים עד שבועיים, כשלב מקדים לקראת הטיפול בזריקות תקופתיות מסוג LHRH כפי שיוסבר בהמשך.

הקזודקס ודומיו מופיעים בצורת גלולה הנלקחת ע"י החולה אחת ליום.

מינון מקובל- 50 מ"ג ליום אך לעיתים ניתן במינון 150 מ"ג ליום.

תופעת לוואי של בעקבות השימוש בתכשיר אנטי–אנדרוגנים–

גידול מסוים של החזה.

כאשר חולה מטופל  במינון של 150 מ"ג ליום יש לבצע הקרנות, במינון נמוך, לחזה לפני תחילת הטיפול בקזודקס, כדי למנוע גידול מוגזם של החזה. לנושא הזה יש להתייחס ברצינות ראויה שכן גידול החזה עשוי להיות אי נעימות גופנית ופסיכולוגית גדולה ובלתי הפיכה. מומלץ להתייעץ עם האונקולוג גם בנקודה הזו, לפני תחילת הטיפול.

1.2 טיפול ב- LHRH Analogs (זריקת זולדקס או דקפפתיל או לופרון)

הטיפול ב LHRH Analogs-  מביא  להפסקת יצור הטסטוסטרון באשכים ובכך מביא לצמצום משמעותי של הטסטוסטרון בגוף.

LHRH Analogs הינה זריקה הניתנת לחולה בדרך כלל אחת ל-12 שבועות במינון 10.8 מ"ג ובגלל פעולתה ארוכת הטווח היא נקראת LA

(Long Action) . קיימת גם זריקה בעלת אותה פעילות הניתנת  אחת ל-6 חודשים.

על מנת למנוע תופעה הנקראת לבלוב הגידול (Tumor Flare)   [הסבר על תופעה זו תמצא בסוף הקטע הזה]  על החולה לקבל טיפול בתכשירים אנטי–אנדרוגנים (קזודקס או דומיו) 10 ימים עד שבועיים לפני הזריקה הראשונה של LHRH Analogs.

בדרך כלל הטיפול ההורמונאלי הראשוני שמקבל חולה  סרטן הערמונית גרורתי הוא טיפול הורמונאלי משולב הכולל את הקזודקס במינון של 50 מ"ג ליום למשך כשבועיים לאחר מכן את הזריקה הראשונה של LHRH Analogs.

בהמשך מופסק הטיפול בתכשיר האנטי–אנדרוגני והחולה ממשיך להיות מטופל בזריקת LHRH Analogs בלבד בתדירות של אחת ל-12 שבועות או בתדירות של 6 חודשים.

הסבר בנושא הצורך לקחת תכשירים אנטי–אנדרוגנים בתחילת הטיפול ההורמונאלי

סיבוך פוטנציאלי אחד של ה-LHRH Analogs היא צמיחה זמנית מוגברת של הגידול. אפקט זה נקרא "התפרצות/התלקחות הגידול" Tumor Flare והוא נובע מהדרך המורכבת שבה משפיעים ה-LHRH Analogs על הסדרת ייצור האנדרוגנים (הטסטוסטרון). כאשר ניתנת זריקת ה-LHRH Analogs בפעם הראשונה, גובר ייצור הטסטוסטרון לפרק זמן קצר לפני שהוא פוחת ויורד לרמות נמוכות מאד. אם קיימות גרורות בעצמות עמוד-השדרה, אפילו גדילה זמנית של הגידול יכולה להפעיל לחץ על חוט השדרה ולגרום לכאבים ולהחמרת המחלה.  התלקחות/התפרצות הגידול נמנעת על ידי מתן תכשיר אנטי-אנדרוגני בכדורים,  למשך 10 ימים עד שבועיים ורק לאחר מכן את זריקת  LHRH analogs הראשונה.

1.3 פירמגון (דגרליקס – Degarelix) – טיפול מסוג אנטגוניסט לקולטן אנדרוגן (GnRH antagonist) 

התכשיר מוריד במהירות את רמת הטסטוסטרון בגוף המטופל.  מסיבה זו התרופה יעילה במצבים בהם יש צורך בתגובה מהירה ביותר עקב מחלה מפושטת/מתקדמת במהירות.

אין צורך במתן תכשירים אנטי–אנדרוגנים לפני תחילת הטיפול.

פירמגון ניתנת באמצעות זריקה תת-עורית לאזור הבטן. בטיפול הראשון יינתנו לך שתי זריקות במינון של 120 מ"ג, ולאחר מכן, זריקה חודשית אחת, במינון של 80 מ"ג. במקרים מסוימים הטיפול ינתן למשך מספר חודשים בהתאם לרמת ה-PSA בדם ולאחר מכן האונקולוג ימליץ לעבור לזריקות  מסוג LHRH Analogs.

אחת מתופעות הלוואי המייחדות את הטיפול הזה היא נפיחות מתחת לעור ו/או אדמומית בעור באזור הזריקה בד"כ התופעה חולפת מאליה לאחר זמן מה. לעיתים זו תופעה משמעותית ומציקה לאורך זמן.

לקריאה נוספת   לחץ כאן

                                          וגם כאן

הטיפול הראשוני המקובל למחלה גרורתית הוא טיפול הורמונאלי.

לעיתים, כאשר המחלה מתקדמת מוסיפים את הכימוטראפיה לטיפול ההורמונאלי.

לעיתים, במחלה אגרסיבית, משלבים כימוטראפיה, כבר בשלב הראשון של הטיפול,  יחד עם הטיפול ההורמונאלי.

עבור חולים גרורתיים, טיפולים הורמונאליים יחד עם כימוטראפיה נבחנו בניסויים ונמצאו עדיפים על טיפול הורמונאלי לבדו.

בהקשר הזה מובא כאן ציטוט מתוך האתר של פרופ' רענן ברגר, בכתובת הבאה:  לחץ כאן

לעיתים מומלץ להוסיף לטיפול ההורמונאלי גם הקרנות לערמונית גם לחולים עם גרורות.

במחקרים שנעשו נמצא כי בטיפול בהקרנות לערמונית כתוספת לטיפול ההורמונאלי, כאשר מספר הגרורות הסרטניות מצומצם, יש יתרון הן בזמן עד להישנות המחלה והן בשרידות הכללית. לעומת זאת כאשר העומס הגרורתי גבוה הזמן יש יתרון בזמן עד לחזרת המחלה גדול אך אין יתרון בשרידות.

הגדרה – עומס גרורתי גבוה, בסרטן ערמונית, מוגדר כ-4 או יותר גרורות בעצמות כשאחת הגרורות לפחות מחוץ לשלד הצירי (ראש-חוליות-צלעות) ו/או באיברים פנימיים.

ניתן לקרוא על כך בכתובת הבאה: הקרנות לערמונית לחולים גרורתיים

טיפולים נוספים שניתנים בד"כ בנוסף לטיפול ההורמונאלי הבסיסי (ADT)

• אפלוטומייד (Apalutomide) וגם אנזלוטומייד (אקסטנדי) – אלו הם טיפולים תרופתיים המתאימים להגדרות הבאות:

• אביראטרון   (Abiraterone Acetat) שם מסחרי זייטיגה ( Zytiga)

• אקסטנדי (אנזלוטומייד)

• קסופיגו (Xofigo)  נקרא גם רדיום 223 כלוריד

• טיפול בלוטיציום Lu177

אפלוטומייד (Apalutomide) – טיפול תרופתי המוצע לחולים לפי ההגדרות הבאות: 

א)  חולים גרורתיים (עם עדות לגרורות), 

ב) המטופלים בטיפול הורמונלי (ADT).

ג) והטיפול ההורמונלי עובד (PSA נמוך ושאיננו עולה),

נמצא במחקר כי טיפול באפלוטומייד בשלב זה מביא לעיכוב משמעותי של המחלה ואינו פוגע בפעילות של תכשירים הורמונליים, או אחרים, שניתנים לחולה בהמשך. אפלוטומייד הוא תכשיר הורמונלי משלים ומתקדם שפעילתו מתבטאת בחסימת הקולטנים של התאים ומניעת כניסת הטסטוסטרון.

לקריאה נוספת על פעילות התכשיר לחץ כאן

לציון שהתכשיר בהתוויה הזו הוגש לסל התרופות לשנת 2021 אך אינו נמצא בסל התרופות  כיום (אוגוסט 2020). יחד עם זאת הוא מאושר לטיפול ע"י ה FDA (משרד הבריאות האמריקאי) וגם רשום במשרד הבריאות.

התכשיר נמצא בסל הרופות בהתוויה שונה – ניתן לקרוא על כך בפרק 9.1 בכתובת  הבאה.

לקריאה יש להיכנס בכפתור"טיפולים אפשריים אחרים" וללחוץ על כפתור  "מידע נוסף".

אביראטרון   (Abiraterone Acetat) זייטיגה ( Zytiga)

התכשיר אביראטרון הוא טיפול הורמונאלי מקו שני שהוכיח את יעילותו בטיפול בחולים בעלי גרורות שהסרטן שלהם עמיד לטיפולים הורמונאליים ראשומיים ולכימותרפיה. אביראטרון היא תכשיר הורמונאלי המוריד את רמות הטסטוסטרון גם בגידול הסרטני עצמו באמצעות עיכוב סלקטיבי של האנזים CYP17 הדרוש לייצור אנדרוגנים.

אביראטרון ניתנת דרך הפה ומעכבת את ייצור האנדרוגן (טסטוסטרון) בכל שלושת אתרי הייצור שלו – האשכים, בלוטת יותרת הכליה ורקמת הגידול עצמה.

מחקרים מצביעים על כך שהשילוב של אביראטרון אצטט 1000 מ"ג ליום (4 כדורים) ופרדניזון 10 מ"ג ליום מאריך באופן משמעותי את ההישרדות בקרב חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס, שמחלתם התקדמה לפני או לאחר טיפול כימותרפי קודם. נמצא כי הטיפול באביראטרון הפחית את רמות הכאב ורמות החולשה שחוו המטופלים, והאריך את פרק הזמן עד להופעת אירועים הקשורים בשלד (שבר פתולוגי, דחיסה בחוליות עמוד השדרה, קרינה פליאטיבית לעצם או ניתוח בעצם)

לאביראטרון יש תופעות לוואי קלות יותר מאשר טיפול כימותרפי ועל כן היא מתאימה גם לחולים המצויים במצב רפואי מורכב המונע מהם קבלת טיפול אחר. העובדה כי ניתן ליטול אותה בבית מקלה מאוד על מטופלים רבים ומאפשרת להם לחיות חיים ארוכים יותר, איכותיים יותר ועם פחות כאב.

התרופה מאושרת לשיווק בישראל ונכללת בסל שירותי הבריאות.

אקסטנדי (אנזלוטומייד)

התכשיר אקסטנדי הינו תרופה מסוג אנטגוניסט לקולטן אנדרוגן ומהווה טיפול הורמונלי מקו שני, המיועד למחלות סרטן המתאפיינות בגידול הרגיש להורמונים, דוגמת סרטן הערמונית.

התרופה חוסמת את כניסת הטסטוסטרון לתאים הסרטניים וכך היא מונעת מהם לשגשג.

למידע נוסף  לחץ כאן  

קסופיגו (Xofigo)  נקרא גם רדיום 223 כלוריד

 מעל 80% מהחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לטיפול הורמונאלי סובלים מגרורות גרמיות (גרורות המופיעות בשלד). קסופיגו (Xofigo) (רדיום-223 כלוריד) הינו טיפול רדיולוגי המכוון לגרורות גרמיות ומשמיד נגעים גרמיים על ידי קרינת אלפא. עקב מאפייני המסה והמטען, חלקיקי אלפא מפרישים אנרגיה גבוהה לאורך מסלול קצר במיוחד, בטווח של 2-10 תאים, (פחות ממאה מיקרון), מה שהופך אותם לפחות חדירים למח העצם (כך שתהיה בו פחות פגיעה והחולה יסבול מפחות תופעות לוואי), ויותר רעילים לגרורות, בהשוואה לקרינת גמא או חלקיקי בטא.

באחרונה פורסמו תוצאות מחקר בחולים עם סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס וגרורות גרמיות. נמצא שקספיגו האריך באופן משמעותי את תוחלת החיים והפחית את שיעור האירועים הגרמיים. בקרוב, חולי סרטן ערמונית גרורתי העמיד לסירוס יוכלו לקבל טיפול זה שהוכנס בשנת 2016 לסל הבריאות וניתן במספר מרכזים בישראל.

 התוצאה של הטיפול הזה הינה קרינה יעילה המשמידה את התאים הסרטניים בעצמות אך בגלל טווח החדירה הקטן שלה כמעט ואינה פוגעת בתאים הבריאים ואינה פוגעת במח העצם ולכן אינה פוגעת במערכת החיסון ובשאר מדדי הדם.

התרופה ניתנת בעירוי לווריד, באמצעות צינור דק וגמיש קנולה  – (Cannula) המוחדר לווריד בזרוע. הטיפול ניתן במסגרת אשפוז יום קצר, בדרך כלל אחת לחודש.

פליטת קרינה לאחר הטיפול

לאחר הטיפול גוף המטופל יפלוט קרינה רדיואקטיבית למשך זמן קצר. התופעה תימשך בימים הראשונים לאחר הטיפול אך תפחת בהדרגה. יש לקבל הנחיות בקשר לכללי בטיחות בנושא זה.

הטיפול נמצא בסל הבריאות וניתן לקבלו במרכזים הרפואיים הגדולים.

טיפול בלוטיציום PSMA 177   או  PLUVICTO

הטיפול בלוטיציום 177 PSMA הוא טיפול המשתמש בתכונות של שני חומרים על מנת לפגוע באופן מדויק בתאי הסרטן הגרורתי והעמיד לטיפול הורמונאלי. 

להלן עדכון, מחודש מאי 2022 ואילך , הנוגע לטיפול בלוטיציום PSMA 177

177-LU-PSMA-617 ובשמו המסחרי PLUVICTO , אושר לשימוש ע"י ה-FDA במרץ 2022 בעקבות תוצאות מחקר פאזה 3 (VISION) לטיפול בחולי סרטן ערמונית גרורתי עמידים לטיפול הורמונלי, המגיבים לבדיקת PET-CT PSMA ואשר טופלו בקו טיפול קודם עם מעכב מסלול אנדרוגנים (טיפול הורמונלי) ועם כימותרפיה אחת לפחות מסוג טקסן (למשל טקסוטר).

פלוויקטו אושר,  בנוסף ל FDA האמריקאי, גם על ידי הרגולציות הבאות :

EMEA  הארופאי

משרד הבריאות הישראלי – החל מאפריל 2023

-הוגש לסל הבריאות לשנת 2024 

הטיפול מבוסס על רפואה מותאמת אישית, ובו איזוטופ רדיואקטיבי- לוטציום 177 מצומד לליגנד* ל PSMA הנקשר לרצפטור (קולטן) לPSMA  על גבי התא הסרטני ומחסל אותו.  

 הטיפול מופיע בהנחיות עולמיות של EAU – EANM – ESTRO – ESUR -ISUP – SIOG וניתן כיום להשיגו דרך חלק מביטוחי בריאות פרטיים תחת סעיף תרופות שאינן בסל הבריאות.

הוגש לסל הבריאות לשנת 2024.

* ליגנד (Ligand) – באופן כללי, מולקולה קטנה (כמו לדוגמא יון, הורמון או תרופה)  אשר מסוגלת ליצור קשר באופן ספציפי והפיך עם מולקולה גדולה יותר.

  Prostate Specific Membrane Antigen)  PSMA) הוא חלבון הממוקם באופן טבעי בתאי אפיתל של הערמונית ומתפקד כאנזים המעורב בקליטה התאית של חומצה פולית. בסרטן הערמונית, יש ביטוי יתר של PSMA (עד פי 1,000) על פני תאי הסרטן וגרורותיו בהשוואה לתאי ערמונית שפירים וברקמות אחרות, דוגמת מעי דק ובלוטות רוק. PSMA מתבטא במרבית תאי סרטן הערמונית ב־95%-90% מהמקרים. גם לאחר קווי טיפול מרובים, ריכוז PSMA נשאר גבוה בתאי המחלה הגרורתית.

התכונות הייחודיות של החלבון הזה מאפשרות פיתוח כלים אבחוניים וטיפוליים כאחד. טיפול זה מהווה חלק מגישה טכנולוגית חדשה – "טרגנוסטיקה", שילוב בין תרפיה לדיאגנוסטיקה, שבאמצעותה ניתן הן לסמן את האזור הנגוע על ידי הכוונה של מולקולה ביולוגית ספציפית (במקרה הזה PSMA) גם עבור הדמייה וגם עבור טיפול קרינתי ממוקד על ידי לוטיציום.

לוטיציום 177 הוא הרדיונוקליד (איזוטופ רדיואקטיבי) הנפוץ ביותר בשימוש אונקולוגי בשל תכונותיו המאפשרות לו פליטת גלי בטא בטווח קצר ובשל כך פגיעה בגידולים קטנים תוך שמירה על הרקמה הסובבת אותם. ליגנד ל-PSMA, המחובר ללוטיציום 177, הוא טיפול מבטיח המכוון ישירות לתאי הגידול והגרורות. הטיפול ניתן דרך הווריד כאשר יש שונות במינונים הניתנים במרכזים השונים בעולם (בין 6Gbq ל-7.4Gbq). כיום מקובל לחלק את הטיפול לשישה קורסים בהפרשים של 8-6 שבועות בין הטיפולים. עקב הפינוי הכלייתי של החומר במהלך 48 שעות הראשונות, לאחר הטיפול יש לתת הידרציה (מים) נאותה (לפני ואחרי הטיפול). בנוסף יש לבצע שינויי מינון על פי תפקודי הכליות של כל מטופל ומטופל.

לקריאה נוספת בויקירפואה לחץ כאן